Dyspepsia, 대한소화기학회

	기능성 소화불량증의 최신지견
	박수헌(가톨릭의대 내과)

1. 서론
	소화불량증은 내과외래에서 자주 접하는 질환으로 대부분 증상발생과 연관되는 기질적 질환인 소화성궤양이나 역류성식도염등이 없는 기능성소화불량증 환자이다. 그러나 증상이 심하여 환자의 삶의 질이 떨어지고 자주 진료를 받음으로 인하여 근무를 제대로 할 수 없는 질환이기 때문에 효과적인 치료가 필요하다. 히스타민 수용체 차단제와 같은 위산분비 억제제가 기능성 소화불량증의 치료에 주로 사용되었으나, 현재까지 내과적인 약물치료로는 치료효과가 제한되어 있었다. 기능성 소화불량증의 치료에 대한 연구방법의 적정성에 따라 곤란한 경우도 있지만, 연구결과가 약물치료군이 위약군에 비하여 동등하거나 우월한 효과를 보이고 있다. 히스타민 수용체차단제는 소화성 궤양환자보다는 기능성 소화불량증 환자나 위식도 역류질환 환자에게 주로 사용되고 있는 현실이다. 프로톤펌프 저해제는 히스타민 수용체차단제에 비하여 우월한 위산분비 억제 효과를 가진다고 알려져 있다. 본 문헌에서는 기능성 소화불량증 진단에서 내시경검사와 조직생검의 역할을 알아보고, 프로톤펌프 저해제 투여에 따른 기능성 소화불량증의 치료효과 및 Helicobacter pylori 감염이 어떤 영향을 미치고, 제균치료가 기능성 소화불량증의 치료에 도움이 되는지 알아보고자 한다
2. 내시경검사 및 조직생검의 진단적 의의
	내시경검사는 소화불량증의 증상을 규명하기 위하여 우선적으로 실시 되어야 할 검사로 환자를 기질적 소화불량증과 기능성 소화불량증으로 구분할 수 있는 필수적인 검사이다. 점막의 변화와 증상의 양상과는 관련이 적지만 내시경검사는 임상적으로 연관된 이상소견을 진단할 수 있는 유일한 검사이다. 소화불량증의 증상이 있을 때 내시경검사를 하면 54%에서 정상소견으로 나타나며, 십이지장염 20%, 위염 20%, 담즙역류성 위염 18%의 순으로 나타난다. 반면 대조군에서는 정상 66%, 위염 16%, 담즙역류성 위염 13%의 순으로 나타난다(표 1). 소화불량증 환자에서 내시경검사에서 병변이 관찰되지 않는 경우라도 통상적인 조직검사를 해야 하는 지에 대해서는 논란이 많다. 대부분은 조직생검에서 얻는 이점이 없으면서 비용과 시간만 낭비한다고 생각하고 있다. 그러나 조직생검을 하여야 한다고 하는 이유는 위의 염증, 위축성변화, 장상피화생 및 이형성을 진단하고 분류하기 위함이다. 아직까지는 이런 통상적인 조직검사를 하여야 하는지에 대한 객관적이고 과학적인 근거가 없기 때문에 결정할 수는 없으나 조직검사를 하는 경우는 위염을 분류하기 위한 Sydney-Houston 형식에 따라 전정부, 위각부 및 체부에서 하여야 한다. 내시경검사는 임상적으로 연관된 이상소견을 진단하기 위한 필수 불가결한 검사이다. 그러나 점막의 이상소견과 증상의 양상과의 연관성은 결정하기 어렵고 소화불량증의 증상발생의 원인이 알려지지 않는 한 혼란속에 남아있을 것이다.
3. 프로톤 펌프저해제의 치료효과
	소화불량증은 임상에서 가장 쉽게 접할수 있는 질환으로 이질환의 진단과 치료는 많은 비용이 사용된다. 경험적인 치료가 소화불량증을 치료하는데 주로 사용되고 있다. 특히 일차의료기관에서는 많은 질환을 진단하고 치료하는데 경험적인 치료가 흔히 사용된다. 따라서 소화불량증의 여러 증상을 치료하는데 경험적인 치료가 사용되는 것은 논리에 맞는다고 할 수 있다. 이런 경험적인 치료에 위산분비 억제제를 사용하는 이유는 첫째, 일차의료기관의 의사에 의한 일종의 진단법이고, 둘째, 비침습적이고 마지막으로 상대적으로 비용이 비싸지 않기 때문이다. 이런 위산분비 억제제를 경험적으로 투여함에 있어 히스타민 수용체 차단제에 비하여 프로톤 펌프 저해제는 위산분비 억제능력이 탁월히 우월하다. 프로톤 펌프 저해제를 우선적으로 투여하는 이유로는 첫째, 소화불량증을 호소하는 환자의 15-20%는 내시경검사를 할 때 식도염으로 진단된다. 그러나 위식도 역류질환을 가진 환자의 50% 미만이 식도염으로 진단되기 때문에 적어도 30-40%의 소화불량증 환자는 위식도역류질환과 연관이 있다. Lauritsen 등에 의한 PILOT 연구에서 프로톤 펌프억제제를 투여한 환자의 증상호전율은 31%인 반면 위약군은 16% 로 프로톤 펌프억제제를 투여받은 환자에서 확실한 효과가 있었다. Talley 등은 1248명의 기능성 소화불량증 환자에서 프로톤 펌프억제제와 위약을 투여한 결과 오메프라졸 20 mg을 투여받은 환자에서 전반적인 증상호전율은 38%, 오메프라졸 10 mg을 투여받은 환자는 36%, 위약군은 28%로 오메프라졸을 투여받은 환자의 임상증상 호전율이 위약군에 비해 효과적이었다. 또한 소화불량증 아형에 따른 치료효과의 차이는 궤양형 소화불량증에서 오메프라졸 20 mg, 10 mg 및 위약군의 증상호전율은 각각 40%, 35%, 27% 이었다. 그러나 운동이상형 소화불량증 아형에 따른 치료효과는 오메프라졸군과 위약군과의 차이가 없었다. 1) 소화불량증 아형분류와 프로톤 펌프저해제의 치료결과 예측 프로톤 펌프저해제는 BOND와 OPERA 연구를 종합하여 분석하였을 때 효과가 있다. 그러나 BOND 연구는 효과가 있으나 OPERA 연구에서는 효과가 없었다. 또한 소화불량증 환자의 치료효과는 일차의료기관에서 omeprazole 20 mg 을 투여할 때 가장 효과가 있었다. 그러나 이런 치료효과는 전문기관에서는 감소되고 위약군의 치료효과가 증가되었다. 즉 전문치료기관에서 omeprazole 20 mg 을 투여할 때 치료효과는 38%, 위약군인 경우는 32% 이었다. 이런 차이는 확실하지 않으며 이런 원인중의 하나로 전문치료기관에서는 더 정밀한 검사를 하였기 때문에 치료에 대한 확신이 증가되고 위약군의 치료효과가 높아진 것으로 생각된다. 이런 치료효과의 차이는 일차의료기관과 전문치료기관에 따라 발생하는 것으로 설명되지만 다른 요인에 의해 영향을 받았다는 사실을 완전히 배제할 수는 없다. 2) 10-15%의 치료효과의 의미 현재 보고되고 있는 프로톤 펌프저해제는 위약군에 비해 기능성 소화불량증 환자에게 효과가 있다고 알려져 있다. 그러나 대부분 연구결과는 궤양형 소화불량증 환자의 치료에 효과가 있으며 임상적인 치료에 적용할 수 있다. 3개의 임상연구(BOND, OPERA, PILOT)에서 상복부 통증이나 불편감이 소실될 때까지 투여한 임상연구는 모든 증상이 프로톤 펌프저해제를 투여한 모든 군에서 위약군에 비해 유익한 효과를 보였다. 입증된 치료효과는 오메프라졸을 20-40 mg 을 매일 투여할 때 이었고 오메프라졸을 고용량으로 투여하게 되면 치료효과도 높아질 것으로 기대되고 있다. 3) Helicobacter pylori 감염이 치료효과에 대한 영향 BOND 와 OPERA 연구에서 41%의 환자들이 H. pylori에 감염된 환자들이었다. 그러나 4주간의 약물치료에서 H. pylori 양성인 환자와 음성인 환자간의 증상소실의 차이는 없었다. 또한 H. pylori 양성인 환자의 전체 증상의 소실율은 37%, H. pylori 음성인 환자의 소실율은 32% 이었고 이는 증상의 아형군에서도 차이가 없었다. 따라서 H. pylori 감염여부가 프로톤 펌프저해제의 위산분비능에 영향을 미치기는 하지만 기능성 소화불량증 환자의 치료에는 영향이 없다고 생각된다. 4) 프로톤 펌프저해제의 기능성 소화불량증에 대한 치료기전 프로톤 펌프저해제가 기능성 소화불량증 일부 환자에서 효과가 있으며 이는 위산조절이 한 요인으로 생각된다. 그러나 기저 위산분비능이나 최대 위산분비능은 기능성 소화불량증 환자나 대조군이 차이가 없으나 식후에 발생하는 상황인 가스트린 유리 펩타이드에 대한 위산반응이 H. pylori 감염된 소화불량증 환자의 약 50%에서 비정상인 것으로 알려져 있다. 이는 십이지장궤양 환자에서 관찰되는 이상과 유사하다. 다른 기전으로는 기능성 소화불량증 환자는 점막이 더 예민하여 위산분비 억제치료로 예민도가 감소한다는 것이다. 일부 기능성 소화불량증 환자에서 위십이지장의 감각능의 이상소견이 있지만 아직 위산에 대한 점막의 민감도가 증가되었는지는 알려지지 않았다. 세번째로는 십이지장의 운동이상이 십이지장내의 위산저류를 증가시켜 증상을 유발한다는 기전이다. 그러나 아직 정확한 기전은 알려지지 않았지만 효과적인 위산분비 억제가 기능성 소화불량증의 증상을 호전시키는 것으로 미루어 위산이 증상발생과 연관이 있다고 생각된다.
4. 기능성 소화불량증에서 Helicobacter pylori제균
	기능성 소화불량증의 원인으로 H. pylori 감염이 생각되는 이유는 다음과 같다. 많은 연구결과에서 기능성 소화불량증 환자에서 H. pylori 감염의 유병율이 증가하고 있다. 요소호기검사로 진단된 H. pylori 감염의 유병율이 소화불량증을 호소하는 환자에서 72%, 무증상의 대조군에서 64%로 소화불량증 환자에서 H. pylori 감염이 많다. 또한 이런 차이는 과거의 소화성 궤양인 위궤양과 십이지장궤양을 앓았던 환자를 배제하더라도 같은 결과를 얻을 수 있다. 또한 메타분석에 따른 결과도 H. pylori 감염의 유병율이 23%의 차이로 소화불량증 환자에서 높았고, 상대위험도는 2.3으로 알려져 있다. 그러나 이런 분석결과도 대조군의 선택에 있어서 연령, 사회경제적 상태 및 인종과 같은 H. pylori 감염의 위험인자로 알려진 요인들에 대한 치우침이 있기 때문이다. 소화불량증 환자에서 H. pylori 감염의 역할을 알아보기 위한 다른 방법으로는 감염을 치유한 후에 증상호전이 있는 지를 확인하는 것이다. H. pylori 감염을 치유한 후의 메타분석에서는 H. pylori 감염을 치료한 환자에서 증상호전은 73%인 반면 H. pylori 감염이 남아있는 환자에서 증상호전율은 45% 이었다. 이런 증상호전의 연구결과는 12개월 미만의 연구나 12개월 이상의 연구 모두에서 증명되었고, H. pylori 감염의 기간이 길수록 치료효과는 감소하는 것으로 나타났다.
5. 결론
	결론적으로 프로톤 펌프저해제는 기능성 소화불량증 환자의 증상을 호전시킨다. 특히 기능성 소화불량증의 아형인 궤양형 소화불량증과 역류형 소화불량증에는 효과가 있으나 운동이상형 소화불량증 환자에게는 효과가 없다. 또한 프로톤 펌프저해제 투여로 인한 치료효과에 H. pylori 감염이 영향을 주지는 않는다. BOND와 OPERA 연구결과에서 기능성 소화불량증의 특수한 증상아형군이 프로톤 펌프저해제에 치료효과가 있지만 더 복잡한 환자의 구분이 위산분비 억제제의 치료효과를 예측할 수 있을지는 앞으로 규명이 되어야 할 것이다. ENCORE 연구결과는 증상이 완전히 소실된 후 3개월까지 증상이 없었지만 얼마나 오랜기간 이런 효과가 지속되는지 연구가 필요할 것이다. 그외 경험적인 치료를 할 경우 증상조절의 정도와 관련되어 지출되는 의료비용에 대한 장기간의 효과를 결정하여야 한다. 그러나 아직 기능성 소화불량증 환자나 소화불량증 아형 환자의 치료에 효과적인 위산분비 억제제를 사용한 유지요법이나 요구요법(on demand)이 어떤 역할을 하는지에 대해 아는 것이 없다.
참고문헌
	Talley NJ et al. Effect of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled study(BOND and OPERA studies). Aliment Pharmacol Ther 1998:12;1055-1065. Talley NJ. Dyspepsia: management guidelines for the millennium. Gut 2002;50(Suppl IV):iv72?iv78. Talley NJ, Lauritsen K. The potential role of acid suppression in functional dyspepsia: the BOND, OPERA, PILOT, and ENCORE studies. Gut 2002;50(Suppl IV):iv36?iv41. Tytgat GNJ. Role of endoscopy and biopsy in the work up of dyspepsia. Gut 2002;50(Suppl IV):iv13?iv16. Fennerty MB. Use of antisecretory agents as a trial of therapy. Gut 2002;50(Suppl IV):iv63?iv66. 표 1. Endoscopic findings in patients with dyspepsia compared with those of age and sex matched controls. Dyspepsia (%) Control (%) Esophagitis, grades I-II 12 8 Hiatal hernia 3 3 Gastritis (superficial) 20 16 Atrophic gastritis 4 4 Duodenogastric reflux 18 13 Peptic ulcer disease 8*(p=0.02) 4 Duodenitis 20*(p=0.0005) 9 Normal 54(p=0.003) 66 * Number of discordant pairs in the 2x2 table(there are two more columns in the table-that is, discordant pairs and significance, p value) Tytgat GNJ. Gut 2002;50(suppl IV):iv13-iv16.

  Additional read 1. - Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in primary care, 2004 NHS





Additioinal read 2. - The role of endoscopy in dyspepsia, 2006 ASGE